ЗАЧЕМ ВРАЧУ ДУМАТЬ, ЕСЛИ ЕСТЬ ПРОТОКОЛ?

В последние десятилетия медицина сделала мощный рывок вперёд.

Казалось бы, всё просто: есть доказательная база, есть протоколы, клинические рекомендации и своды правил. Следуй им — и всё будет хорошо.

Но вот парадокс: чем больше у нас появляется "правильных" ответов, тем чаще приходится задавать неудобный вопрос — а где здесь место для здравого смысла и клинического мышления?

Мы живем в эпоху доказательной медицины — безусловно, это прогресс.

Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), метаанализы, статистика — всё это крайне важно. Однако в реальной клинической практике идеальных условий, как в исследованиях, не бывает.

Более того, данные РКИ не всегда столь уж однозначны. Они порой противоречат друг другу, а иногда просто отсутствуют — даже по тем вопросам, которые, казалось бы, изучены вдоль и поперёк.

Вот пример из практики: молодой человек приходит с болями в животе, типичными для аппендицита. Но анализы нормальные, температура — в пределах нормы. Протокол говорит: наблюдать.

Но опытный хирург, глядя на пациента, чувствует — "не нравится он мне". Делает лапароскопию — и находит скрытую, уже гангренозную форму аппендицита. Как это объяснить? Никак. Это и есть клиническое чутьё, результат клинического мышления, наработанного годами.

Или другой пример — педиатрия. У ребёнка затяжной кашель. Вроде бы всё укладывается в рамки ОРВИ.

Но внимательный врач замечает нюансы: затруднённое дыхание, необычный характер мокроты, легкий цианоз.

Он делает дополнительное обследование — и обнаруживает муковисцидоз, редкое, но важное заболевание, требующее специального подхода.

В протоколе таких тонкостей не найдешь.

Кроме того, нужно помнить: рекомендации, на которые мы опираемся, пишут люди.

А где люди — там и человеческий фактор, и возможные конфликты интересов, в том числе финансовые. Не всегда за красивыми формулировками стоят объективные данные.

Всё это говорит об одном: без клинических рассуждений врач превращается в техника, а не в искусного специалиста.

И тогда медицина теряет свою гуманность, свою адаптивность — то, что делает её по-настоящему эффективной.

Клиническое мышление — это не противопоставление науке.

Напротив, это умение применить знания на практике.

Это способность критически оценить доказательства, учесть индивидуальные особенности пациента и принять оптимальное решение, а не просто "прописанное".

Конечно, у нас должны быть стандарты. Но стандарты — это опора, а не тюремная клетка.

И в конечном счете, за жизнь и здоровье пациента отвечает не протокол, а врач.

Dr. Ken Alibek, MD, PhD, ScD.

March 30, 2025